Lidmaatschap aanvragen

U kan uw lidmaatschap aanvragen door onderstaand formulier in te vullen en uw pasfoto up te loaden.

Uw aanvraag wordt dan voorgelegd aan het bestuur dat elke maand samenkomt en u krijgt daarna zo spoedig mogelijk bericht of u geaccepteerd bent als lid.

Het lidgeld bedraagt 25€ per jaar.

Uw gegevens

Voornaam*

Naam*

Geboortedatum*

(dd-mm-jjjj)

Geslacht*

Man
Vrouw

Profielfoto*

Min. breedte is 400px Min. hoogte is 400px Min. breedte is 400px Min. hoogte is 400px

Functie*

Telefoon*

Mobiel*

Postadres

Uw persoonlijk adres of het adres van uw campus

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

Uw account

Uw e-mailadres*

Wachtwoord*

Voer het wachtwoord hieronder nogmaals in om het wachtwoord te bevestigen.

Uw zorginstelling

Naam van uw zorginstelling*

Soort Instelling*

Adres*

Adres van de zorginstelling, niet van uw campus

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

Land

Facturatie E-mailadres

Enkel invullen indien factuur wordt betaald door uw zorginstelling

Facturatie

Wie betaalt het lidmaatschap?*

Privé
Zorginstelling

BTW nummer

Voer het BTW nummer in zonder spaties en andere tekens. Vb: BE0123456789

Een PO nummer is verplicht voor de facturatie